さいとう内科クリニック[内科・アレルギー科・泌尿器科・在宅医療]
[院長]齊藤純さいとうじゅん
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泌尿器科Urology&Nephrology

CKD(慢性腎臓病) 前立腺肥大症 前立腺がん

過活動膀胱 腹圧性尿失禁 血尿

夜尿症(おねしょ) 男性更年期障害・LOH症候群

慢性腎臓病(CKD)

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慢性腎臓病(CKD:Chronic Kidney Disease)とは慢性に経過するすべての腎臓病のことで、今や患者数が1300万人を超える、国民病ともいえる病気です。蛋白尿などの尿の異常や糸球体濾過量で表される腎臓機能の低下した状態が3ヵ月以上続いているとCKDと診断され、糸球体濾過量と蛋白尿の程度により重症度が決まります。

CKDの重症度が高まるにつれて、腎機能の悪化だけでなく、心臓病や脳卒中などの心血管疾患にもなりやすいことが明らかになっており、早期発見、早期治療が重要です。

糸球体濾過量によるステージ分類

ステージ分類 糸球体濾過量(mL/分/1.73m2)
G1 ≧90(正常または高値)
G2 60~89(正常または軽度低下
G3a 45~59(軽度~中等度低下
G3b 30~44(中等度~高度低下
G4 15~29(高度低下)
G5 <15(末期腎不全)

日本腎臓学会編『CKD診療ガイド2012』3頁より引用改変

 

蛋白尿によるステージ分類
ステージ分類 原疾患
糖尿病 高血圧、腎炎、多発性嚢胞腎など
尿アルブミン量(mg/日) 尿蛋白量(mg/日)
A1 30未満 0.15未満
A2 30~299 0.15~0.49
A3 300以上 0.50以上

日本腎臓学会編『CKD診療ガイド2012』3頁より引用改変

 

CKDと診断されたら、まずは禁煙、減塩、肥満の改善といった生活習慣の改善を行います。その上で、血圧、血糖、脂質などの厳格なコントロールとステージに応じた食事療法をしていきます。

CKDが進行すると、貧血になったり、カルシウムやリン、カリウムといったミネラルのバランスが崩れるため、これらに対する治療も必要になります。尿から排泄できなくなった毒素や不要な老廃物が体の中にたまると、全身のだるさ、吐き気、皮膚のかゆみ、睡眠障害などの尿毒症症状が出現し、人工透析や腎臓移植が必要になることもあります

前立腺肥大症

前立腺肥大症とは?

img003 前立腺は男性特有の臓器で、前立腺液といわれる精液の一部を作っています。膀胱のすぐ下に、尿道を取り巻くようにあるため、前立腺が大きくなったり、前立腺の筋肉が過剰に縮まって尿道が圧迫されると、「おしっこが出にくい」といった症状が起こります。 また、尿の出が悪い状態を解消しようと膀胱が過敏になったり、完全に尿を出し切れなくなることで、「トイレが近い」、「おしっこが残っているような感じがする」といった様々な症状が出てきます。このような状態を前立腺肥大症といいます。

 

前立腺肥大症のチェック I-PSS(国際前立腺症状スコア)

この1ヶ月の間に、どれくらいの割合で次のような症状がありましたか? なし 5回に1回未満 2回に1回未満 2回に1回位 2回に1回以上 ほとんどいつも
尿をした後に尿がまだ残っている感じがありましたか? 0 1 2 3 4 5
尿をしてから2時間以内に、もう一度尿をしなければならないことがありましたか? 0 1 2 3 4 5
尿をしている間に尿が何度も途切れることがありましたか? 0 1 2 3 4 5
尿を我慢することが難しいことがありましたか? 0 1 2 3 4 5
尿の勢いが弱いことがありましたか? 0 1 2 3 4 5
尿をはじめるために、おなかに力を入れることがありましたか? 0 1 2 3 4 5
夜寝てから朝起きるまでに、ふつう何回尿をするために起きましたか? 0回 1回 2回 3回 4回 5回以上
0 1 2 3 4 5

I-PSSの合計点数が8点以上であれば前立腺肥大症の可能性があり、8~19点の場合は中等症、20~35点の場合は重症となります。

前立腺肥大症の治療

前立腺肥大症の治療は薬物療法が中心になり、以下に示すお薬が主に使われます。

α1遮断薬(ハルナール、フリバス、ユリーフなど)

アドレナリンの働きをブロックして前立腺や尿道の筋肉の緊張をやわらげ、尿を出やすくします。 副作用として、立ちくらみ、射精障害、鼻づまり、頭痛などが起こることがあります。

5α還元酵素阻害薬(アボルブ)

男性ホルモンの1つであるテストステロンが、さらに強力な男性ホルモンであるジヒドロテストステロン(DHT)に変換されるのを抑えるお薬です。肥大した前立腺を徐々に小さくして、尿の出を良くする働きがあります。 副作用として、勃起不全、性欲(リビドー)減退、乳房障害(女性化乳房、乳房痛)などが起こることがあります。また、前立腺がんの腫瘍マーカーであるPSA値を減少させる作用があるため、PSA検査を行う際は、その影響を考慮する必要があります。

PDE5阻害薬(ザルティア)

ホスホジエステラーゼ5(PDE5)という酵素の働きを抑えることにより、前立腺や尿道の筋肉をゆるめて尿を出やすくする、膀胱や前立腺の血流を増やす、異常な尿意をおさえて尿の回数や尿をがまんできない状態を減らす、といった働きがあります。副作用として、消化不良や頭痛などが起こることがあります。狭心症などの心臓病によく用いられるニトログリセリンなどの硝酸剤を使用されている方は、急激に血圧が下降し、重い副作用を起こすことがあるため、このお薬を使うことができません。

 

この他にも、植物エキス製剤や漢方薬などを使うこともあります。 お薬による治療を行っても症状が十分に改善しない場合には、前立腺を切除する手術が行われます。

前立腺がん

img021 前立腺がんはもともと欧米に多い病気でしたが、近年では日本でも前立腺がんの患者さんが急増しています。
2010年の統計では、男性のがんの中で胃がん、肺がん、大腸がんに次いで4番目に多い罹患数となっていますが、2020年には肺がんに次いで2番目になると予想されています。前立腺がんが増えている原因としては、高脂肪食など食生活の欧米化、日本人の高齢化、PSA検査の普及などが考えられています。

前立腺がんは尿道から離れた前立腺の外側にできることが多いため、初期には自覚症状がないことがほとんどです。早期発見のためには、前立腺がんの腫瘍マーカーであるPSA検査を定期的にうけることが大切です。PSAは血液検査で調べることができます。50歳になったら前立腺がん検診を受けられることをお勧めします。
PSAの基準値は、一般に4.0ng/ml以下とされていますが、PSA値は健康な人でも加齢とともに高くなることから、年齢に応じた基準値も参考にする必要があります。

 

年齢別のPSA基準値

年齢 50~64歳 65~69歳 70歳以上
PSA基準値(ng/ml) 3.0以下 3.5以下 4.0以下

 

PSA値や直腸診(肛門から直腸の中に指を入れて前立腺の状態を調べる検査)、超音波(エコー)検査、MRI検査などにより前立腺がんの疑いがあれば前立腺の組織を採ってがん細胞があるかどうかを調べます。 前立腺がんと診断されたら、がんの進み具合や患者さんのご希望などを総合的に判断し、治療法を選択します。主な治療法には以下のようなものがあります。

手術療法

前立腺と精のうを摘出し、膀胱と尿道をつなぎます。手術の方法には、下腹部を切開して前立腺を摘出する開腹手術や、おなかにあけた小さな孔から腹腔鏡と呼ばれる内視鏡を入れて行う腹腔鏡手術、ロボット支援手術などがあります。

放射線療法

前立腺に放射線を当ててがん細胞を破壊し死滅させる治療法で、体の外から放射線を当てる外照射と、体の中から放射線を当てる組織内照射があります。

内分泌(ホルモン)療法

前立腺がんの増殖や進行は、男性ホルモンの影響を受けています。男性ホルモンは、95%が精巣(睾丸)から、5%が副腎から分泌されています。内分泌療法は、お薬などを使ってこの男性ホルモンの働きをブロックすることにより、がんの増殖や進行を抑えます。

過活動膀胱

過活動膀胱とは?

img007膀胱が勝手に縮んだり過敏な働きをするために、尿が充分たまっていないうちに急にがまんできないような尿意が起こったり、トイレが近くなったりする病気です。脳卒中などの後遺症で、脳と膀胱の筋肉を結ぶ神経の回路に障害が起きた場合や、女性では出産や加齢によって、子宮、膀胱、尿道などを支えている筋肉が弱くなった場合、男性では前立腺肥大症により尿が出にくい状態が続いた場合などに起こりますが、原因が特定できないことも少なくありません。

過活動膀胱のチェック OABSS(過活動膀胱症状質問票)

1.朝起きた時から寝る時までに 何回くらい尿をしましたか? 7回以下 0
8~14回 1
15回以上 2
2.夜寝てから朝起きるまでに、 何回くらい尿をするために起きましたか? 0回 0
1回 1
2回 2
3回以上 3
3.急に尿がしたくなり、 がまんが難しいことがありましたか? 無し 0
週に1回より少ない 1
週に1回以上 2
1日に1回くらい 3
1日2~4回 4
1日5回以上 5
4.急に尿がしたくなり、 がまんできずに尿をもらすことがありましたか? 無し 0
週に1回より少ない 1
週に1回以上 2
1日に1回くらい 3
1日2~4回 4
1日5回以上 5

質問3が2点以上あり、合計点数が3点以上であれば過活動膀胱の可能性があります。合計点数が5点以下の方は軽症、6~11点の場合は中等症、12点以上の方は重症となります。

過活動膀胱の治療

過活動膀胱の治療は薬物療法が中心になり、主に抗コリン薬とβ3作動薬というお薬が使われます。

抗コリン薬(ベシケア、デトルシトール、ウリトス、ステーブラ、トビエース、ネオキシテープなど)

アセチルコリンの働きをブロックして膀胱の筋肉の過剰な収縮を抑え、過活動膀胱の症状を改善します。飲み薬のほか、1日1回貼り替えるタイプの貼り薬もあります。副作用として、口内乾燥や便秘などが起こることがあります。

β3作動薬(ベタニス)

膀胱の筋肉をゆるめる作用のあるノルアドレナリンと同じような働きをして膀胱の容量を大きくし、尿をしっかりためられるようにするお薬です。抗コリン薬と比べて口内乾燥や便秘といった副作用が少ないという特徴があります。

 

その他、膀胱にためることのできるおしっこの量を増やすための「膀胱訓練」や、尿道を締める力を鍛えるための「骨盤底筋体操」というトレーニングも効果があります。

腹圧性尿失禁

腹圧性尿失禁とは?

img004 尿道などを支えている骨盤底筋などの働きが弱くなることで尿道をうまく締められなくなり、おなかに力が入ったときに尿もれを起こす病気です。加齢や肥満、出産、女性ホルモンの低下などが関係しています。過活動膀胱と腹圧性尿失禁の両方の症状がみられる方もいます。次のような強い腹圧がかかるような動作をしたときに、尿がもれてしまいます。

● 咳をする、くしゃみをする、笑う
● 走る、テニスやゴルフなどのスポーツをする
● 重いものを持ち上げる
● 坂道や階段を昇り降りする

腹圧性尿失禁の治療

腹圧性尿失禁の治療の中心は「骨盤底筋体操」で、尿道を締める力を鍛えることにより尿もれを防ぎます。 尿道を引き締める働きがあるお薬を使うこともありますが、改善がみられない場合は、尿道を吊り上げる手術(尿道スリング手術)などが行われます。

血尿

img007 血尿は、顕微鏡的血尿と肉眼的血尿に分けられます。

顕微鏡的血尿とは、見た目では尿の色の変化はわからないものの、尿検査をすると尿に血が混じっている状態です。一方、肉眼的血尿は、血が混じっていることを目で見て判断できる尿のことで、一般的には顕微鏡的血尿よりも重大な病気がかくれている可能性が高いとされています。

 

血尿の原因としては、以下のような病気が考えられます。
膀胱がん、腎盂尿管がん

50歳以上の方の血尿でもっとも多い原因は膀胱がんです。腎盂尿管がんも血尿を認める頻度の高い病気です。超音波(エコー)検査や尿の中にがん細胞が混じっていないかを調べる尿細胞診などを行います。また、40歳以上の男性の方、タバコを吸われている方、肉眼的血尿のあった方などは、特に膀胱がんの危険性が高いため、カメラで膀胱の中を観察する膀胱鏡検査を行うことが望ましいとされています。当院では、患者さんの苦痛の少ない柔らかい電子スコープを使っており、安心して検査を受けていただくことができます。

腎臓がん

最近では、健診などで偶然に発見される小さな腎臓がんが多くなっていますが、血尿をきたす場合もあり注意が必要です。

前立腺肥大症

尿が出にくい、尿の回数が多いなどの症状があり、超音波(エコー)検査などで前立腺の肥大があれば前立腺肥大症と診断されます。

腎炎

腎臓の内科的な病気でも血尿をきたすことがあり、IgA腎症、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、半月体形成性腎炎などが代表的です。血尿だけでなく蛋白尿も認める場合には、腎炎の可能性が高くなります。

尿路結石

尿路結石の発作時には強い背部痛や下腹部痛を認めたり、結石が膀胱の近くまで落ちてくると、膀胱炎のような症状が出ることもありますが、血尿が唯一の症状のこともあります。

尿路感染症

膀胱炎や前立腺炎、精巣上体炎(副睾丸炎)、腎盂腎炎などの尿路感染症でも血尿が出ることがあります。これらの病気では、排尿時の痛みや頻尿などの症状があったり、尿の検査で白血球や細菌を認めます。

夜尿症(おねしょ)

「おねしょ」と「夜尿症」

img020 幼児期に夜寝ている間におもらしをすることを「おねしょ」といいます。5~6歳を過ぎても月に数回以上おねしょをすることを「夜尿症」といい治療の対象となることがあります。

夜尿症は6歳児の10~20%、小学校高学年の約5%にみられるといわれています。特に何も対応しなくても1つ年をとるごとに10~15%ずつ治っていきますが、継続的に治療することで、何もしないより2~3倍早く治ることが期待できます。

夜尿症は、夜眠っている間につくられる尿の量と、その尿をためる膀胱の大きさとのバランスがとれていないために起こるもので、「多尿型」「膀胱型」「混合型」の3つのタイプがあります。

  • 多尿型:夜寝ている間の尿の産生量が多い
  • 膀胱型:夜寝ている間に膀胱の中にためられる尿の量が少ない
  • 混合型:①と②を合併している

夜間尿量とがまん尿量(おしっこをがまんして、もうだめだ、というときの尿量)を測定することで「多尿型」か「膀胱型」かを見分けることができます。

img019 治療の第一歩は生活改善でこれが夜尿症治療の基本となります。

「水分の取り方に気を付ける」といった生活改善だけでも約2~3割のお子様は夜尿症を卒業できるといわれています。生活改善によっても効果が不十分な場合は薬物療法やアラーム療法を行うことになります。

薬物療法

抗利尿ホルモン薬(内服薬/点鼻薬)

尿を濃くして、尿量を少なくする作用をもつお薬です。

抗コリン薬(内服薬)

尿を多く膀胱にためられるようにするお薬で、がまん尿量を増やします。

三環系抗うつ薬(内服薬)

尿を濃くして、尿量を少なくする抗利尿ホルモンの分泌を促す働きと、がまん尿量を増やす働きがあります。

アラーム療法

パンツに水分を感知するセンサーを取り付けておくと、夜尿の水分を感知し、アラームが鳴ります。そのアラーム音で目覚めることによって寝ている間の膀胱容量が大きくなっていくといわれています。

代表的な夜尿アラームとして下記のものが市販されています。

ウエットストップ3(株式会社MDK)

ちっちコール4(石黒メディカルシステム株式会社)

ピスコール(株式会社アワジテック)

当院での夜尿症診療の流れ

  • 「夜尿相談シート」を記載していただきます。
  • 相談シートの記載内容を確認しながら問診、診察を行います。
  • 腹部エコーを行い腎臓や膀胱などの尿路に異常がないか確認します。
  • 腹部エコーの結果説明と生活改善の指導を行います。最後に尿検査と血液検査をして初回の診察は終了です。
  • その後、生活改善を2週間程度行っていただき、おねしょの有無や程度などを「ダイアリー」に記録してもらいます。また、ご自宅で夜間尿量とがまん尿量を測定してもらいます。次の診察日までにおねしょがあった日の朝の1回目の尿を持参していただき、尿浸透圧と尿比重(尿の濃さ)を測定します。
  • 2回目の診察は約2週間後になります。「ダイアリー」の記録内容と夜間尿量、がまん尿量、尿浸透圧、尿比重の結果を総合的に判断しその後の治療方針を決めます。

 

おねしょドットコム →「夜尿症(おねしょ)ナビ」

男性更年期障害・LOH症候群

LOH症候群とは?

img018 近年、男性でも中高年期を迎えると、女性の更年期障害と同じような症状を認めることが明らかになり、男性更年期障害といわれています。男性更年期障害は、アンドロゲン(男性ホルモン)の低下がすべての原因ではなく、社会的ストレスや環境の変化などによって生じていることもあります。
こうした中で、加齢にともなうアンドロゲンの低下による症状を認める状態をLOH症候群(加齢男性性腺機能低下症候群)と呼んでいます。

LOH症候群では、筋力の低下、内臓脂肪の増加、認知力の低下、抑うつ、疲労感、睡眠障害、性欲の低下、ED(勃起障害)など様々な症状がみられます。

LOH症候群の診断と治療

LOH症候群の診断は、更年期症状の評価と、主要な男性ホルモンであるテストステロンの測定により行います。テストステロンの中でも遊離テストステロンの値が低ければ、アンドロゲン(男性ホルモン)補充療法の適応になります。

アンドロゲン補充療法に使うお薬には、注射薬、飲み薬、塗り薬の3種類があり、患者さんのご希望や病状によりいずれかを選択します。
アンドロゲン補充治療により筋力の増加、体脂肪量の低下、認知力の維持、抑うつの改善、性欲の維持などが期待できる一方で、前立腺肥大症の増悪や前立腺癌の進展といった副作用にも注意が必要です。

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